«Перерастёт» — самая дорогая фраза в детской эндокринологии. Пока семья ждёт, ожирение у подростка успевает превратиться из «ну полненький» в набор диагнозов: жировой гепатоз, инсулинорезистентность, храп с остановками дыхания во сне. За 25 лет практики я слышал это «перерастёт» сотни раз — и почти всегда от хороших, любящих родителей, которые просто не знали, что делать дальше. Хорошая новость: разворачивается ситуация быстрее, чем кажется, если начать с правильного шага, а не с очередной диеты. Ниже — понятный порядок действий: как отличить норму от диагноза, к какому врачу идти первым, какие анализы нужны и чего родителю нельзя делать ни при каких обстоятельствах.
Скажу сразу, чтобы не тянуть: я не верю в разговоры «надо просто меньше есть». За четверть века ни один подросток от них не похудел — зато многие научились есть тайком. Работает другое: когда взрослые перестают воевать с ребёнком и начинают менять то, что зависит от них самих. С этого и начнём.
Ожирение у подростка: диагноз или «ещё перерастёт»
Ожирение у подростка — это хроническое заболевание, при котором избыток жировой ткани уже влияет на здоровье. Диагноз ставят не по внешнему виду и не по весу в килограммах, а по индексу массы тела, пересчитанному в стандартные отклонения для конкретного возраста и пола (SDS ИМТ). Ожирением считают значение +2,0 SDS ИМТ и выше [5].
Это принципиальный момент. Взрослому достаточно посчитать ИМТ и посмотреть, перевалило ли за 30. У растущего человека так не выйдет: ИМТ высокий на первом году жизни, снижается в 2–5 лет и снова растёт в пубертате — это нормальная динамика жировой ткани, а не болезнь.
- ✓ Ожирение у подростка — диагноз по SDS ИМТ, а не по зеркалу и не по мнению бабушки
- ✓ Первый врач — педиатр; эндокринолог подключается по показаниям, а не «на всякий случай»
- ✓ Цель первого года — чаще не минус килограммы, а остановить рост SDS ИМТ
- ✓ Диеты и разговоры о весе повышают риск расстройств пищевого поведения
- ✓ «Взрослые» уколы и таблетки без назначения врача подростку опасны
Что такое SDS ИМТ и почему обычный ИМТ подростку не подходит
SDS расшифровывается как «стандартное отклонение» — насколько ИМТ конкретного ребёнка отличается от медианы для его возраста и пола. Врач считает его по программам ВОЗ (AnthroPlus для 5–19 лет) или по перцентильным таблицам. Родителю считать вручную не нужно — но понимать шкалу полезно, чтобы не пугаться и не успокаиваться раньше времени.
| Значение SDS ИМТ | Что это значит |
|---|---|
| от −1,0 до +1,0 | Нормальная масса тела |
| от +1,0 до +2,0 | Избыточная масса тела — зона внимания, не диагноз |
| +2,0 и выше | Ожирение (по степеням, от I до III) |
| +4,0 и выше | Морбидное ожирение — нужна отдельная тактика |
Промежуточный вывод: если вам называют «избыточную массу тела», это ещё не приговор и не повод для паники — но это последняя удобная точка, чтобы вмешаться малой кровью.
Когда «полнота» — это уже болезнь
Почти всегда ожирение у подростка — простое, конституционально-экзогенное: на эту форму приходится до 98–99% случаев [5]. То есть не «гормональный сбой», не щитовидка и не редкий синдром, а привычное сочетание генетики, среды и пищевого поведения. Гормональные и генетические формы существуют, их ищут — но начинать поиск с МРТ гипофиза точно не нужно.
Масштаб проблемы за последние тридцать лет изменился принципиально. По данным ВОЗ, в 2022 году избыточный вес имели более 390 миллионов детей и подростков 5–19 лет, из них 160 миллионов — ожирение. Распространённость выросла с 8% в 1990 году до 20% в 2022-м, а собственно ожирение — с 2% до 8% [6]. Ваш подросток не «единственный такой в классе». Это не утешение, это статистика.
С чего начать родителю: три шага до визита к врачу
Большинство семей начинают не с того конца — с запретов и «с понедельника». Через месяц запал кончается, подросток обижен, родитель виноват, вес на месте. Порядок, который реально работает, выглядит иначе.
Шаг 1. Измерить и записать, а не спорить
Рост, вес, окружность талии — один раз, спокойно, без комментариев про «ну вот видишь». Дальше — динамика роста и веса за последние 2–3 года, если сохранились данные из карты или медосмотров. Именно динамика говорит врачу больше, чем одна цифра: вес, который прибавляется параллельно скачку роста, и вес, который растёт при остановившемся росте, — это два разных сценария.
Шаг 2. Убрать тему веса из разговоров
Это самый неудобный шаг для родителей и самый доказанный. Крупное исследование Университета Миннесоты показало: подростки, с которыми родители обсуждали именно вес, чаще демонстрировали нарушенное пищевое поведение — жёсткие ограничения, приступы переедания, тайную еду. А вот разговоры о здоровом питании без упоминания веса такой связи не давали [2].
Проще говоря: «давай на выходных сварим нормальный суп» работает, «ты опять поправился» — работает против вас. Особенно осторожными стоит быть с девочками-подростками: дорога от родительской подколки до расстройства пищевого поведения короче, чем кажется. Как выглядят первые признаки, мы подробно разбирали в материале о том, как распознать нервную булимию.
Шаг 3. Менять семейный стол, а не тарелку подростка
Персональная «диета для толстого» за общим столом — это публичное наказание, и подросток читает её именно так. Меняется рацион семьи целиком: что покупается, что стоит на видном месте, во сколько ужин, есть ли завтрак. Ребёнок не должен быть единственным человеком в доме, который что-то не ест.
Родители часто спрашивают меня: «А как заставить?». Ответ простой и неприятный: никак. Подростка нельзя заставить худеть — его можно поставить в условия, где худеть проще, чем не худеть.
Если своими силами уже пробовали и результат держится месяц-два, дело обычно не в силе воли, а в том, что менять нужно сразу несколько вещей одновременно. Именно так устроена наша программа для детей и подростков.
К какому врачу идти при ожирении у подростка
Ожирение у подростка — это всегда командная работа нескольких специалистов, но заходить в неё нужно с правильной двери. Самая частая ошибка маршрута — сразу бежать к эндокринологу «сдать гормоны». Иногда это оправдано, чаще — нет. Правильная последовательность экономит семье месяцы и деньги.
Педиатр — точка входа
Педиатр измеряет рост, вес, окружность талии, артериальное давление, считает SDS ИМТ, смотрит стадию полового развития и историю набора веса. Он же решает, нужны ли узкие специалисты. Это не формальность: педиатр видит ребёнка в контексте всей его истории болезней и роста.
Детский эндокринолог — когда и зачем
К эндокринологу отправляют, если есть настораживающие признаки: ожирение при низком росте или остановке роста, выраженные багровые растяжки, задержка или, наоборот, слишком раннее половое развитие, тёмные бархатистые пятна на шее и в подмышках (акантозис нигриканс), отклонения в анализах. Эндокринолог исключает вторичные формы — гипотиреоз, гиперкортицизм, редкие генетические синдромы.
Психотерапевт и специалист по пищевому поведению
Тот самый специалист, до которого доходят последним, а надо бы одним из первых. Если подросток ест «на эмоциях», прячет еду, ест ночью, тяжело переживает насмешки в школе или уже пробовал голодать — без работы с пищевым поведением диетические рекомендации не удержатся. Здесь же решается вопрос мотивации: не родительской, а его собственной.
Какие анализы обычно назначают
Базовый набор при подростковом ожирении обычно включает глюкозу натощак, липидный профиль, печёночные ферменты (АЛТ, АСТ), ТТГ. По показаниям добавляют оральный глюкозотолерантный тест, инсулин, УЗИ печени, суточный мониторинг давления. Что означает каждый показатель и почему «нормальный ТТГ» не закрывает вопрос — мы разбирали в отдельном материале о том, какие анализы сдать при лишнем весе.
Чтобы не держать всё в голове, вот короткие ответы на вопросы, которые задают на приёме чаще всего.
| Вопрос | Короткий ответ |
|---|---|
| Это лечится? | Да, но лечение — длительное, а не «курсом» |
| С кого начинать? | С педиатра |
| Нужны ли гормоны? | Только по показаниям, не всем |
| Сколько ждать результата? | Первые изменения — 3–6 месяцев |
| Можно ли без врача? | Можно пробовать, но при SDS ИМТ ≥ +2,0 — рискованно |
И ещё одно, что почти не проговаривают вслух: подростка нужно привести на приём как участника, а не как обвиняемого. Если он услышит, что его «сдали врачу», дальше вы будете лечить не вес, а недоверие.
Почему запреты и «диета для детей» дают обратный эффект — разбираем подробно в видео санатория:
Отдельный вопрос — гормоны. Когда лишний вес у ребёнка действительно требует эндокринолога, а когда анализы на гормоны только тратят семейный бюджет, мы разбирали подробно.
6 ошибок родителей, которые мешают подростку похудеть
Ожирение у подростка редко держится на одной причине — обычно его подпирают несколько родительских привычек сразу. Эти шесть сюжетов я вижу почти в каждой второй семье. Ни один из них не про плохих родителей — все они про добрые намерения, применённые не туда.
- Ждать, что «перерастёт». Метаанализ 15 когорт (более 200 тысяч участников) показал: дети и подростки с ожирением примерно в пять раз чаще имеют ожирение во взрослом возрасте; среди подростков с ожирением взрослыми его сохраняют около 79% [1].
- Сажать подростка на взрослую диету. Растущему организму нужен белок, кальций, железо. Дефицитный рацион бьёт по росту, менструальному циклу и настроению — и почти гарантированно заканчивается срывом.
- Взвешивать каждый день. Вес подростка колеблется на 1–2 кг из-за воды, стула и фазы цикла. Ежедневные весы — это тренажёр тревоги, а не контроль.
- Держать «запрещённое» в доме, но под запретом. Печенье на верхней полке, к которому нельзя, — это не воспитание воли, это дрессировка тяги.
- Комментировать внешность — даже в шутку. Домашние подколки про вес работают как школьная травля, только больнее: из дома не уйти.
- Требовать спорт «для похудения». Подросток с ожирением и так избегает физкультуры, потому что там стыдно. Начинать нужно с движения, которое не оценивают: прогулки, бассейн, велосипед.
Мне интересно, где именно семьи спотыкаются чаще всего — отметьте свой вариант, результаты видны сразу.
Loading ...Отдельно про «спорт». Родителям кажется, что секция всё решит. На практике подросток, который два года слышал «ты неспортивный», в зале переживает не нагрузку, а зрителей. Поэтому первые месяцы мы вообще не говорим о спорте — только о движении.
Красные флаги: когда к врачу нужно срочно
Есть признаки, при которых визит нельзя откладывать «до после каникул». Если заметили хотя бы один — записывайтесь на ближайшее время.
- Храп с паузами в дыхании во сне, дневная сонливость, ребёнок засыпает на уроках
- Тёмные бархатистые участки кожи на шее, в подмышках, в паху
- Резкая прибавка веса за несколько месяцев на фоне остановившегося роста
- Постоянная жажда, учащённое мочеиспускание, необъяснимая слабость
- Боль в тазобедренном суставе или колене, хромота, изменившаяся походка
- Подросток стал есть тайком, вызывать рвоту, жёстко ограничивать себя или пропускать приёмы пищи
- Разговоры о ненависти к своему телу, отказ от школы, самоизоляция
Последние два пункта — не «переходный возраст». Это территория, где нужен не диетолог, а специалист по расстройствам пищевого поведения, и чем раньше, тем лучше.
Чего реально ждать от лечения
Здесь придётся расстроить тех, кто рассчитывает на «минус 15 за лето». Клинические рекомендации формулируют цель иначе: в краткосрочной перспективе — удержать SDS ИМТ в течение 6–12 месяцев наблюдения, в долгосрочной — снизить его и перевести подростка сначала в категорию избыточной массы тела, а затем нормальной [5]. Звучит скромно. Но ожирение у подростка тем и отличается от взрослого, что человек продолжает расти: «вес стоит, а рост идёт» — это и есть реальное снижение.
Что говорит доказательная база о методах. Кокрейновский обзор 44 рандомизированных исследований (4781 подросток 12–17 лет) показал: мультикомпонентные вмешательства — питание плюс физическая активность плюс поведенческая работа — дают небольшое, но реальное снижение ИМТ по сравнению с отсутствием лечения [3].
Здесь важно честно назвать ограничения. Качество доказательств в этом обзоре авторы оценили как низкое и умеренное: исследования различались по длительности и способу измерения результата, наблюдение в большинстве случаев было коротким. Проще говоря, наука уверенно говорит «это работает лучше, чем ничего», и гораздо осторожнее — «вот на столько и на столько лет». Никто пока не показал метод, который даёт большой эффект без участия семьи.
Про лекарства спрашивают всё чаще, и здесь нужна максимальная аккуратность. Препараты группы ГПП-1 изучались у подростков: в исследовании STEP TEENS семаглутид 2,4 мг в сочетании с изменением образа жизни за 68 недель снизил ИМТ на 16,1% против практически нулевого изменения в группе плацебо. При этом нежелательные явления со стороны ЖКТ отмечались у 62% участников против 42% в группе плацебо, а у 4% развилась желчнокаменная болезнь [4]. Исследование включало 201 подростка и длилось чуть больше года — для препарата, который назначают на годы, этого мало.
Лекарство у подростка не заменяет ни семью, ни психотерапию — оно в лучшем случае даёт время, чтобы всё остальное успело перестроиться. Если это время потратить впустую, вес вернётся вместе с разочарованием.
Отдельная история — выездные форматы: смены, лагеря, санаторные программы. Они дают то, чего почти невозможно добиться дома, — среду, где режим и питание одинаковы для всех и не выглядят наказанием. На что смотреть при выборе и чем медицинская программа отличается от «спортивного лагеря с диетой», мы разбирали в материале о том, как выбрать лагерь для похудения для подростков.
Как мы работаем с подростковым ожирением в санатории
- Диагностика: SDS ИМТ и состав тела, окружность талии, давление, глюкоза и липидный профиль, АЛТ/АСТ, ТТГ, по показаниям — ОГТТ и УЗИ печени.
- Питание: общий стол для семьи вместо персональной «диеты для толстого»; подросток учится собирать тарелку сам, а не получать её готовой.
- Психотерапия: работа с пищевым поведением, эмоциональным перееданием, самооценкой и опытом травли; отдельные встречи с родителями — про то, как перестать быть контролёром.
- При необходимости: подключение детского эндокринолога, работа с сомнологом при храпе и апноэ, щадящая физическая реабилитация без «зрителей».
Отдельно скажу про длительность. Две недели — это старт, а не лечение. Смысл выездного формата в том, что семья увозит домой не минус килограммы, а работающие бытовые схемы: как устроен день, как выглядит ужин, что делать вечером вместо холодильника.
И последнее, что стоит сказать родителю, дочитавшему до этого места: вы уже сделали больше, чем большинство. Разбираться, а не запрещать, — это и есть первый настоящий шаг.
Если хотите начать с малого — у нас есть бот с разделом по детской и подростковой программе: там тесты, ориентиры по возрасту и понятные разборы, что делать дома. Бесплатно и без записи на приём.
📲 Telegram: детская и подростковая программа в боте
🤖 MAX: тот же бот в MAX
Часто задаваемые вопросы
К какому врачу идти первым — педиатру или эндокринологу?
Первым — к педиатру. Он измеряет рост, вес, окружность талии, давление, считает SDS ИМТ, оценивает стадию полового развития и историю набора веса, назначает базовые анализы. К детскому эндокринологу направляют по показаниям: ожирение при низком или остановившемся росте, багровые растяжки, тёмные бархатистые пятна на коже, отклонения в анализах, слишком раннее или задержанное половое развитие.
Какие анализы сдают при ожирении у подростка?
Базовый набор обычно включает глюкозу натощак, липидный профиль, печёночные ферменты АЛТ и АСТ, ТТГ. По показаниям добавляют оральный глюкозотолерантный тест, инсулин, УЗИ печени, суточный мониторинг артериального давления. Гормональные исследования «на всякий случай» не нужны: до 98–99% случаев — простое ожирение, не связанное с эндокринной патологией.
Можно ли подростку сидеть на диете?
Жёсткие ограничительные диеты подростку не подходят. Растущему организму нужны белок, кальций и железо, а дефицитный рацион бьёт по росту, циклу и настроению и почти всегда заканчивается срывом. Кроме того, диеты и родительские разговоры о весе связаны с более высоким риском нарушенного пищевого поведения. Меняют рацион всей семьи, а не тарелку одного человека.
Правда ли, что подросток «перерастёт» лишний вес?
Чаще всего нет. По данным метаанализа 15 когортных исследований, дети и подростки с ожирением примерно в пять раз чаще имеют ожирение во взрослом возрасте, а среди подростков с ожирением его сохраняют во взрослом возрасте около 79%. Ожидание «перерастёт» обычно означает потерю нескольких лет, за которые успевают появиться жировой гепатоз, инсулинорезистентность и нарушения сна.
Назначают ли подросткам препараты для снижения веса?
Да, но только врач, по строгим показаниям, обычно с 12 лет и всегда в дополнение к изменению образа жизни, а не вместо него. В исследовании STEP TEENS семаглутид 2,4 мг за 68 недель снизил ИМТ на 16,1%, при этом желудочно-кишечные нежелательные явления отмечались у 62% участников. Препараты отпускаются по рецепту и имеют противопоказания; самостоятельное применение «взрослых» уколов у подростков недопустимо.
Источники
Статья подготовлена в соответствии с действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ по диагностике и лечению ожирения у детей.
Основано на: клинические рекомендации Минздрава РФ «Ожирение у детей», рекомендации ВОЗ, Кокрейновская библиотека, NEJM, JAMA Pediatrics.
- Simmonds M., Llewellyn A., Owen C.G., и соавт. Predicting adult obesity from childhood obesity: a systematic review and meta-analysis (рус. «Прогнозирование ожирения у взрослых на основании ожирения в детстве: систематический обзор и метаанализ»). Obes Rev. 2016;17(2):95–107. PMID: 26696565
- Berge J.M., MacLehose R., Loth K.A., и соавт. Parent conversations about healthful eating and weight: associations with adolescent disordered eating behaviors (рус. «Разговоры родителей о здоровом питании и весе: связь с нарушенным пищевым поведением подростков»). JAMA Pediatr. 2013;167(8):746–753. PMID: 23797808
- Al-Khudairy L., Loveman E., Colquitt J.L., и соавт. Diet, physical activity and behavioural interventions for the treatment of overweight or obese adolescents aged 12 to 17 years (рус. «Диета, физическая активность и поведенческие вмешательства при лечении избыточной массы тела и ожирения у подростков 12–17 лет»). Cochrane Database Syst Rev. 2017;6:CD012691. PMID: 28639320
- Weghuber D., Barrett T., Barrientos-Pérez M., и соавт. Once-Weekly Semaglutide in Adolescents with Obesity (рус. «Семаглутид один раз в неделю у подростков с ожирением»). NEJM. 2022;387(24):2245–2257. PMID: 36322838
- Петеркова В.А., Безлепкина О.Б., Болотова Н.В. и соавт. Клинические рекомендации «Ожирение у детей». Проблемы эндокринологии. 2021;67(5):67–83. DOI: 10.14341/probl12802
- Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень «Ожирение и избыточный вес» (обновление 2024 г.). PMID/DOI: не применяется (документ ВОЗ)
• Образование: Первый Мед (СПбГМУ им. И. П. Павлова), «лечебное дело», единственный в России факультет спортивной медицины; переподготовка по психиатрии, психотерапии и сомнологии. Аккредитация № 7725 033178655.
• Опыт: более 1000 групповых тренингов по коррекции пищевого поведения и снижению веса в России, Армении, Казахстане и Грузии; как сомнолог помогает наладить сон для эффективного похудения; соавтор онлайн-тренинга по коррекции веса.
• Признание: эксперт федеральных телеканалов (НТВ «Я худею!», Первый, Пятый, Россия-1, СТС), спикер конгрессов по ожирению (IASO, AED, SCOPE), автор научных публикаций.
ВКонтакте: https://vk.com/id7179945
