Холестерин при ожирении: какие цифры важны и что их меняет

Общий холестерин при ожирении очень часто оказывается нормальным. И это самая обманчивая строка во всём анализе: человек видит 5,0 ммоль/л, облегчённо выдыхает и уходит с бумажкой домой, а риск у него при этом выше, чем у худого соседа с цифрой 6,2. Холестерин при ожирении вообще ведёт себя не так, как мы привыкли думать: главное прячется не в верхней строке, а ниже — в триглицеридах, холестерине липопротеидов высокой плотности и показателе, который в бланке часто даже не считают. Разберу по порядку: на какие цифры смотреть, какие из них целевые по действующим клиническим рекомендациям, сколько надо сбросить, чтобы они сдвинулись, и в каких случаях одной диетой уже не обойтись.

Коротко: при лишнем весе первым портится не общий холестерин, а триглицериды (цель — менее 1,7 ммоль/л) и холестерин ЛВП (мужчины выше 1,0, женщины выше 1,2 ммоль/л). Главный расчётный показатель — холестерин невысокой плотности, и при ожирении рекомендации требуют считать именно его. Снижение массы тела на 5-10% за 3-6 месяцев улучшает профиль, но цель по ЛНП и необходимость статинов определяет врач по категории риска. Если есть боль за грудиной, одышка в покое или онемение в руке — сначала скорая, а не анализы.

Сразу предупрежу: цифр в тексте много, но запоминать все не нужно. Нужны три — и к концу статьи вы будете знать, какие именно и где их искать в своём бланке.

Скажу прямо, как думаю. Долгие годы я радовался вместе с пациентом, когда в выписке стоял нормальный общий холестерин: ну вот, хоть здесь порядок. Сейчас я так не делаю. Я научился смотреть бланк снизу вверх, и большинство неприятных историй, которые заканчивались у кардиолога, начинались именно с «нормального» общего холестерина и никем не прочитанных триглицеридов. Эта статья — ровно о том, как читать свой анализ так, чтобы не попасть в ту же ловушку.

Что такое дислипидемия при ожирении и почему общий холестерин обманывает

Прямой ответ: дислипидемия — это нарушение соотношения жировых фракций крови, а не просто «высокий холестерин». При лишнем весе она имеет узнаваемое лицо: высокие триглицериды, низкий холестерин ЛВП и нормальный или чуть повышенный общий холестерин. В Международной классификации болезней эти состояния кодируются как Е78.0 — Е78.5; у человека с ожирением чаще всего это Е78.1 (чистая гипертриглицеридемия) или Е78.2 (смешанная гиперлипидемия).

Общий холестерин — это сумма. В неё входит и «плохая» часть (холестерин липопротеидов низкой плотности, ЛНП, и всё, что переносят липопротеиды очень низкой плотности), и защитная (холестерин липопротеидов высокой плотности, ЛВП). Сумма может остаться в норме просто потому, что одно слагаемое упало, а другое выросло. Классическая картина при лишнем весе: ЛВП просел с 1,3 до 0,85, триглицериды выросли с 1,2 до 3,0 — а общий холестерин сдвинулся с 5,0 до 5,1. Формально ничего не случилось. Фактически человек переехал в другую категорию риска.

Поэтому холестерин при ожирении нельзя оценивать по одной цифре. Нужен полный липидный профиль: общий холестерин, холестерин ЛНП, холестерин ЛВП, триглицериды и расчётный холестерин невысокой плотности. В клинических рекомендациях «Нарушения липидного обмена» (Российское кардиологическое общество, 2023 год, одобрены Научно-практическим советом Минздрава России 27.12.2022) определение липидного профиля прямо требует расчёта и ЛНП, и холестерина невысокой плотности [1].

Общий холестерин — это как средняя температура по больнице. Она может быть идеальной, когда у одного жар, а другого уже остудили.

Ещё одна причина путаницы — слово «норма» в бланке. Лаборатория печатает референсные интервалы для общей популяции. Но у липидов нет единой нормы: есть целевые значения, и они разные для разных людей. Один и тот же ЛНП 2,9 ммоль/л — это цель для человека низкого риска и провал для человека, уже перенёсшего инфаркт. Лаборатория о вашей категории риска не знает, поэтому ставит в столбце «норма» самый мягкий ориентир.

Отдельно про скрининг. Рекомендации говорят так: всем бессимптомным взрослым старше 40 лет без установленных болезней сердца, диабета, хронической болезни почек и семейной гиперхолестеринемии, у кого холестерин ЛНП ниже 4,9 ммоль/л, нужно рассчитать общий риск по шкале SCORE2. А вот если ЛНП выше 4,9 ммоль/л, человека сразу относят к высокому или очень высокому риску — считать уже нечего [1]. То есть лишний вес сам по себе не делает категорию, но он добавляет сразу несколько факторов из списка: ожирение при индексе массы тела выше 25 кг/м2 и абдоминальное ожирение при окружности талии больше 94 см у мужчин и больше 80 см у женщин [1].

Кстати, про анализ натощак. Рекомендации 2023 года уже не требуют голодных 12 часов для всех: колебания липидов в зависимости от приёма пищи оказались незначительными. Но у людей с гипертриглицеридемией кровь всё же берут натощак, и это именно наш случай — при лишнем весе триглицериды и есть слабое звено [1].

Холестерин при ожирении: какие цифры в липидограмме важны

Прямой ответ: важны четыре строки и один расчёт. Триглицериды — цель менее 1,7 ммоль/л для любой категории риска. Холестерин ЛВП — выше 1,0 ммоль/л у мужчин и выше 1,2 ммоль/л у женщин. Холестерин ЛНП — цель зависит от категории риска: от менее 3,0 при низком до менее 1,4 ммоль/л при очень высоком. Плюс холестерин невысокой плотности, который при ожирении рекомендации требуют считать обязательно. Все цифры ниже — из клинических рекомендаций «Нарушения липидного обмена» 2023 года [1].

Таблица ниже — то, что я обычно рисую пациенту на листке. Категорию риска в левой колонке определяет врач: по шкале SCORE2, по наличию диабета, болезни почек, перенесённых сосудистых событий. Самому себе её не выбрать, и это важная оговорка: цифры в таблице полезны как ориентир, а не как разрешение лечиться самостоятельно.

Запомните главное: когда врач оценивает холестерин при ожирении, он смотрит не на одну строку, а на все пять сразу и сравнивает их с целью для вашей категории риска. Две цифры из этой таблицы одинаковы для всех и потому самые практичные. Первая — триглицериды менее 1,7 ммоль/л: рекомендации задают это значение пациентам любой категории риска [1]. Вторая — холестерин ЛВП: мужчины выше 1,0, женщины выше 1,2 ммоль/л. Именно эти две строки при лишнем весе портятся раньше остальных, и именно они быстрее остальных реагируют на изменение образа жизни.

Есть ещё один показатель, который стоит измерить один раз в жизни и забыть — липопротеид(а). Рекомендации советуют сделать это любому взрослому: уровень выше 50 мг/дл связан с повышенным сердечно-сосудистым риском, а выше 180 мг/дл по риску приравнивается к гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии [1]. Он почти не меняется от диеты и веса — это генетика. Но знать его полезно: если он высокий, врач будет жёстче относиться к остальным цифрам.

Как выглядит «нормальный» анализ, который меня настораживает

Приведу бланк, который у меня на приёме встречается чаще всего. Мужчина, 47 лет, индекс массы тела 34, окружность талии 112 см. Общий холестерин 5,1 ммоль/л — в референсе. Холестерин ЛНП 3,1 ммоль/л — почти в референсе. Холестерин ЛВП 0,86 ммоль/л — ниже целевого. Триглицериды 3,2 ммоль/л — почти вдвое выше цели. Холестерин невысокой плотности 4,24 ммоль/л. Человек пришёл с этим бланком и фразой «мне сказали, холестерин у меня нормальный».

Так бывает. По нашим наблюдениям за примерно 400 пациентами, которые приезжали на программы снижения веса в 2024-2026 годах и которым липидограмму делали и при заезде, и при выписке, общий холестерин при поступлении укладывался в 5,2 ммоль/л примерно у 6 человек из 10, а триглицериды выше 1,7 ммоль/л были у 4 из 10. Это наша внутренняя статистика по заездам, а не исследование: выборка небольшая, часть людей приезжает уже после обследования у кардиолога, результат мы знаем только на момент выписки. Но направление она показывает честно — «нормальный» общий холестерин при лишнем весе не редкость, а правило.

Если хотите посмотреть, какие ещё обследования имеет смысл сделать при лишнем весе одним пакетом, у нас на сайте есть разбор пяти критериев метаболического синдрома — в них, кстати, входят ровно те две липидные строки, о которых я говорю выше.

Почему при ожирении растут именно триглицериды, а не только холестерин

Прямой ответ: потому что лишний вес бьёт не по холестерину, а по транспорту жиров. Висцеральный жир постоянно сбрасывает в кровь свободные жирные кислоты, печень из них собирает липопротеиды очень низкой плотности и выпускает их в избытке, а очищение крови от богатых триглицеридами частиц замедляется. Побочный эффект этой перегрузки — мелкие плотные частицы ЛНП и падение холестерина ЛВП.

Это не моя гипотеза, а подробно описанная физиология. В большом обзоре в Physiological Reviews (2013) перечислен весь набор, который сопровождает избыток внутрибрюшного жира: гипертриглицеридемия, повышенная доступность свободных жирных кислот, воспалительные сигналы из жировой ткани, инсулинорезистентность печени, усиленный синтез и секреция липопротеидов очень низкой плотности, замедленное очищение крови от богатых триглицеридами частиц, появление мелких плотных ЛНП и снижение холестерина ЛВП [2]. Важная оговорка: это обзор механизмов, а не интервенционное исследование — он объясняет, почему так происходит, но не обещает, что у конкретного человека всё пойдёт по учебнику.

Висцеральный жир и печень: откуда берётся перегрузка

Жир на животе — не склад, а работающий орган. Он отличается от жира под кожей тем, что легче отдаёт содержимое и сливает его по короткому пути прямо в печень. Печень получает поток сырья и делает из него то, что умеет: собирает транспортные частицы, грузит в них триглицериды и отправляет в кровь. Чем больше сырья, чем выше инсулинорезистентность — тем больше частиц. У нас есть отдельный материал про то, как снижение веса разворачивает жировой гепатоз, и там та же логика: разгружаем печень — меняется и производство липидов.

Мелкие плотные ЛНП: почему цифра не отражает опасность

Когда триглицеридов много, частицы ЛНП меняются: их становится больше, но каждая мельче и плотнее. Холестерина в такой частице меньше — поэтому цифра холестерина ЛНП в бланке может выглядеть умеренной. А частиц при этом много, они легче проникают в стенку сосуда и дольше там задерживаются. Отсюда главный парадокс: при лишнем весе один и тот же холестерин ЛНП опаснее, чем у худого человека с таким же числом.

Это не абстракция, а причина, по которой в рекомендациях появились дополнительные показатели. О них — следующий раздел.

ХС неЛВП и апоВ: что считать, если вес лишний

Прямой ответ: холестерин невысокой плотности — это общий холестерин минус холестерин ЛВП. Он охватывает всё атерогенное сразу, считается бесплатно по уже сделанному анализу, и при ожирении рекомендации требуют его оценивать с высшим уровнем убедительности. Аполипопротеин В — более точный показатель числа частиц, но он не входит в базовый набор и назначается, когда трактовка риска вызывает сомнения.

Вот прямая цитата по смыслу из рекомендаций: у пациентов с гипертриглицеридемией, сахарным диабетом, ожирением и метаболическим синдромом рекомендовано проводить лабораторную оценку холестерина невысокой плотности для более точной оценки сердечно-сосудистого риска — уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1 [1]. Это самый высокий уровень во всём документе. Проще говоря: если у вас лишний вес, холестерин при ожирении нужно оценивать именно по этому показателю, и считать его должны были уже на вашем бланке.

Считать его можно самому, калькулятор не нужен. Из моего примера выше: общий холестерин 5,1 минус холестерин ЛВП 0,86 = 4,24 ммоль/л. Ориентир по рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза, на которые опираются российские клинрекомендации: цель по холестерину невысокой плотности равна цели по ЛНП плюс 0,8 ммоль/л. То есть менее 2,2 ммоль/л при очень высоком риске, менее 2,6 при высоком, менее 3,4 при умеренном. Оговорка важная: точные значения по категориям смотрит врач по печатной таблице рекомендаций, а арифметика «цель по ЛНП плюс 0,8» — это способ понять порядок, а не повод самому себе ставить диагноз. У моего мужчины 47 лет 4,24 ммоль/л не попадали ни в один коридор.

И ещё деталь, которая переворачивает привычную логику: шкала SCORE2, по которой в России считают десятилетний риск, использует не холестерин ЛНП, а именно холестерин невысокой плотности — в найденном по полу, возрасту и курению квадрате ячейку выбирают по систолическому давлению и уровню ХС неЛВП [1]. Получается, что показатель, который в бланке часто вообще не печатают, и есть тот, по которому вас будут оценивать.

Самый важный показатель при лишнем весе — тот, который можно посчитать на салфетке и который почти никто не считает. Общий холестерин минус ЛВП. Всё.

Когда имеет смысл сдать аполипопротеин В

Аполипопротеин В — белок, по одной молекуле которого построена каждая атерогенная частица. Измерив его, мы узнаём не количество холестерина, а количество самих частиц. В 2024 году в European Heart Journal вышел анализ данных 293 876 участников UK Biobank без болезней сердца с медианой наблюдения 11 лет. Выяснилось, что при одном и том же уровне триглицеридов 115 мг/дл аполипопротеин В разбросан от 67,8 до 147,4 мг/дл, то есть вдвое. И при высоком апоВ против низкого десятилетняя частота сосудистых событий составила 7,0 против 4,6 на 100 человек [3]. Ограничения у работы есть, и серьёзные: это наблюдательное исследование на преимущественно британской популяции 40-73 лет, и оно не доказывает, что лечение «по апоВ» даст лучший исход, чем лечение «по ЛНП» — оно показывает только, что одно другим не заменяется.

На практике в России апоВ назначают именно так, как написано в рекомендациях: в случаях, когда трактовка риска вызывает затруднения, особенно у пациентов с гипертриглицеридемией, диабетом, ожирением и метаболическим синдромом [1]. Бежать за ним до разговора с врачом смысла нет. А вот холестерин невысокой плотности нужно просто посчитать — прямо сейчас, по тому анализу, который у вас уже есть.

Сколько надо сбросить, чтобы цифры изменились

Прямой ответ: клинические рекомендации по ожирению задают ориентир — снижение массы тела на 5-10% за 3-6 месяцев с удержанием результата. Этого хватает, чтобы сдвинулись триглицериды и холестерин ЛВП. Но важна одна деталь, которую почти никто не знает: холестерин ЛВП растёт не во время похудения, а после того, как вес стабилизировался.

Сначала про ориентир. В клинических рекомендациях «Ожирение» снижение массы тела на 5-10% за 3-6 месяцев терапии и удержание достигнутого результата — это и есть рекомендованная цель [4]. Не минус 30 кг, не «до идеального веса по таблице». Пять-десять процентов. Для мужчины 110 кг это 5,5-11 кг, и этого достаточно, чтобы профиль липидов начал выглядеть иначе.

Теперь про деталь. Классический метаанализ 70 исследований диетического снижения веса (American Journal of Clinical Nutrition, 1992) посчитал эффект на килограмм. На каждый потерянный килограмм холестерин ЛВП растёт на 0,009 ммоль/л — но только у людей со стабилизировавшимся снизившимся весом. А у тех, кто находится в процессе активного похудения, он на тот же килограмм падает на 0,007 ммоль/л [5]. Общий холестерин, холестерин ЛНП, холестерин липопротеидов очень низкой плотности и триглицериды при снижении веса достоверно уменьшались. Оговорки: это средние значения по группам, разброс у отдельного человека больше, исследования относятся к диетическому похудению и собраны более тридцати лет назад.

Именно из-за этой особенности холестерин при ожирении так часто «не улучшается» на контрольном анализе: его сдают слишком рано. Практический вывод простой, и я повторяю его почти на каждом приёме: если вы сдали липидограмму на третьей неделе жёсткой диеты и расстроились из-за низкого ЛВП — вы просто поймали себя в середине процесса. Контрольный анализ имеет смысл делать не раньше чем через 2-3 месяца после того, как вес перестал падать.

Насколько это работает в больших исследованиях? Год наблюдения в исследовании Look AHEAD (5145 человек с сахарным диабетом 2 типа в возрасте 45-74 лет): интенсивная программа изменения образа жизни дала снижение веса на 8,6% против 0,7% в группе обычной поддержки и обучения. Триглицериды и холестерин ЛВП улучшились значимо сильнее, чем в контроле [6]. Обратите внимание на важную деталь, которую обычно не упоминают: в списке достоверно улучшившихся показателей холестерина ЛНП не было. Это согласуется с механизмом из предыдущего раздела — похудение в первую очередь разгружает транспорт жиров, а не снижает ЛНП. Ограничения: только диабет 2 типа, только первый год, интенсивность вмешательства была выше, чем доступно большинству людей дома.

И честная оговорка про перенос на нашу программу. Из того, что структурированная годовая программа дала минус 8,6%, не следует, что десятидневный заезд даёт то же самое. За заезд человек проходит обследование, получает подобранное питание и начинает работать с пищевым поведением; дальше результат зависит от того, что происходит после выписки. Это согласуется с данными Look AHEAD, но не равно им.

Интересно, как с этим обстоит у вас — отметьте свой вариант.

Что вы смотрели в своей последней липидограмме?

Только общий холестерин - он был в норме, и я успокоился
Все строки, включая триглицериды и ЛВП
Посчитал ещё и холестерин невысокой плотности
Бланк где-то лежит, но я его так и не открыл

Результаты

 Loading ...

Что реально снижает триглицериды, а что только кажется

Прямой ответ: самое надёжное для триглицеридов — полный отказ от алкоголя, затем регулярная физическая активность, ограничение быстрых углеводов и омега-3. Снижение веса в таблице рекомендаций для триглицеридов оценено скромнее, чем принято думать, — и это тот редкий случай, когда исследования расходятся с ощущением врача.

В приложении к клиническим рекомендациям 2023 года есть таблица силы доказательств для изменений образа жизни. Я приведу её как есть, потому что она неожиданная. Для снижения триглицеридов: исключение алкоголя — три плюса (общее согласие об эффективности), повышение регулярной физической активности — два плюса, снижение общего количества углеводов — два плюса, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты как добавка — два плюса, снижение потребления моно- и дисахаридов — два плюса. А снижение избыточной массы тела — один плюс, что в сноске к таблице означает «противоречивые сведения» [1].

Для общего холестерина и холестерина ЛНП расклад другой: там снижение избыточной массы тела как раз два плюса, наравне с исключением трансжиров и увеличением пищевых волокон [1].

Где исследования расходятся с практикой

Вот как это выглядит у меня на приёме. Исследования говорят: эффект похудения на триглицериды противоречив. В практике я вижу другое — у человека с триглицеридами 3-4 ммоль/л минус 8 кг часто дают падение почти до цели. Но у человека с триглицеридами 1,9 ммоль/л те же 8 кг меняют мало. Думаю, разница именно в этом: чем выше исходная цифра, тем больше запас для улучшения, и в усреднённых данных по смешанным группам этот эффект размывается. Обратите внимание: это моё наблюдение, а не доказанный факт, и формулирую я его именно так.

А вот алкоголь — история, в которой я за годы практики изменил мнение в другую сторону. Раньше я считал разговор про «бокал сухого по пятницам» мелочью на фоне питания. Сейчас у пациента с триглицеридами выше 3 ммоль/л это первый вопрос, который я задаю, и первое, что мы убираем. Рекомендации в этом месте предельно прямые: пациентам с гипертриглицеридемией следует полностью воздержаться от приёма алкоголя [1].

Немедикаментозный набор для снижения триглицеридов в рекомендациях прописан целиком, и он простой: привести индекс массы тела к 20-25 кг/м2, окружность талии — меньше 94 см у мужчин и меньше 80 см у женщин, уменьшить потребление алкоголя (при гипертриглицеридемии — полностью), увеличить регулярную физическую активность до минимум 30 минут упражнений каждый день, ограничить легко всасываемые углеводы [1].

Перед тем как перейти к лекарствам, один блок про то, чего у меня часто ждут от еды. Перечислю, что входит в рекомендованную схему питания для профилактики сосудистых болезней по тем же клинрекомендациям:

• много фруктов, овощей, цельнозерновых злаков и клетчатки;
• орехи, рыба, птица и молочные продукты с низким содержанием жира;
• ограничение сладостей, сладких напитков и красного мяса;
• жиры — из растительных масел [1].

Ничего экзотического: холестерин при ожирении двигают скучные, давно известные вещи, а не редкие продукты и добавки. Про клетчатку у нас есть отдельный материал — сколько её нужно в день, и для липидов это один из немногих пунктов с двумя плюсами в той же таблице.

Нужны ли статины при ожирении и когда их назначают

Прямой ответ: лишний вес сам по себе не показание к статинам. Решение принимают по категории риска: при высоком и очень высоком риске лекарства назначают одновременно с изменением образа жизни, при умеренном — если цель по холестерину ЛНП не достигнута, при низком риске лечения не требуется, достаточно образа жизни и контроля факторов риска [1]. Самостоятельно начинать или отменять статины нельзя.

Это та часть темы, где самодеятельность опаснее всего. Холестерин при ожирении почти всегда поддаётся изменению образа жизни, но у части людей исходная категория риска такая, что ждать результата от одной диеты нельзя. В рекомендациях есть удобная схема из трёх строк, по которой врач принимает решение. Первая: только образ жизни — лечение не требуется, нужно поддерживать здоровый образ жизни и контролировать факторы риска. Вторая: образ жизни и, возможно, по решению врача, липидснижающая терапия, если цель по холестерину ЛНП не достигнута. Третья: образ жизни плюс одновременное назначение липидснижающей терапии [1]. Какую строку выбрать — определяет сочетание категории риска и исходного уровня ЛНП, а не вес и не самочувствие.

Про сроки: цель по холестерину ЛНП при высоком и очень высоком риске оценивают через 8 плюс-минус 4 недели от начала терапии [1]. То есть если вам назначили статин, контрольный анализ будет примерно через два месяца, а не через неделю.

И отдельно про триглицериды: при повышении их уровня выше 2,3 ммоль/л назначение статинов тоже рассматривается [1]. Это к тому, что высокие триглицериды — не «несерьёзная» строка, которую можно просто отложить.

Именно на этом этапе большинство пациентов допускают одну ошибку: воспринимают статины как альтернативу похудению. Это не альтернатива. Лекарство снижает цифру, а жир на животе продолжает работать — вместе с давлением, сахаром и печенью.

Что я вижу в своей практике, если честно: разделение на два лагеря. Одни категорически не хотят статины и просят «сначала попробовать похудеть» — и с ними мы обычно договариваемся, если категория риска позволяет и врач-кардиолог согласен. Другие приезжают уже на статинах и ждут, что заезд даст право их отменить. Отменять назначения коллег я не могу и не буду: это решение кардиолога после контрольного анализа. Что мы делаем в обоих случаях — убираем причину, с которой лекарство борется. Это уменьшает шансы, что через два года дозу придётся повышать.

Кстати, про смежный показатель, который меняется от похудения быстрее липидов: у нас есть разбор того, на сколько падает артериальное давление при снижении веса. Логика там та же — сначала цифра, потом категория риска.

Уколы для похудения и холестерин: что меняется на препаратах ГПП-1

Прямой ответ: препараты группы ГПП-1 дают заметное снижение веса и вместе с ним улучшают кардиометаболические показатели, включая липиды, но эффект на холестерин по величине скромный. Это не лекарства от холестерина, они отпускаются по рецепту, имеют противопоказания и назначаются врачом.

Цифры по весу известны. В исследовании STEP 1 (New England Journal of Medicine, 2021) 1961 взрослый с ожирением без диабета получал семаглутид 2,4 мг раз в неделю или плацебо, плюс изменение образа жизни, 68 недель. Снижение веса составило 14,9% против 2,4% на плацебо, в килограммах — 15,3 против 2,6. Кардиометаболические факторы риска улучшились сильнее, чем в группе плацебо [7]. Ограничения называю прямо: участники без диабета, срок 68 недель, исследование финансировал производитель препарата, и сопоставимые цифры в реальной практике держатся только при продолжении лечения.

Теперь собственно липиды. В сетевом метаанализе 2024 года в BMJ разобрали 76 рандомизированных исследований, 15 препаратов группы ГПП-1 и 39 246 участников с сахарным диабетом 2 типа. Семаглутид по сравнению с плацебо снижал холестерин ЛНП на 0,16 ммоль/л (95% доверительный интервал от 0,30 до 0,02) и общий холестерин на 0,48 ммоль/л (от 0,84 до 0,11) [8]. Оговорки обязательные: участники — люди с диабетом 2 типа, метаанализ не разделяет вклад самого похудения и прямого действия препарата, а снижение ЛНП на 0,16 ммоль/л — это заметно меньше, чем даёт статин.

Отсюда вывод, который я проговариваю каждому, кто спрашивает про уколы «заодно от холестерина»: холестерин при ожирении на препаратах ГПП-1 действительно улучшается, но прежде всего через вес и через триглицериды. Рассчитывать на то, что укол заменит липидснижающую терапию при высоком риске, нельзя. У нас есть подробный разбор, какие анализы стоит проверить до первого укола — липидограмма там тоже в списке, и не случайно.

И про бариатрию, раз речь о тяжёлых случаях. Рекомендации по липидам прямо говорят: при морбидном ожирении и отсутствии эффекта от немедикаментозных мер следует рассмотреть возможность бариатрической хирургии [1]. Это не первый шаг и не «если лень похудеть» — это вариант для конкретной ситуации, который обсуждают с врачом.

Главное за 30 секунд

• ✓ Нормальный общий холестерин при лишнем весе ничего не исключает — смотрите триглицериды и ЛВП.
• ✓ Цель по триглицеридам одна для всех: менее 1,7 ммоль/л.
• ✓ Посчитайте холестерин невысокой плотности сами: общий холестерин минус ЛВП.
• ✓ Минус 5-10% веса за 3-6 месяцев — это и есть рекомендованная цель, а не «минус 30 кг».
• ✓ Статины и дозы — решение врача по категории риска, не по весу и не по самочувствию.

Пять ошибок, которые мешают разобраться с холестерином при ожирении

Это не абстрактный список: все пять я вижу на приёмах каждую неделю. Перечисляю в порядке частоты, а не важности.

1. Смотреть только верхнюю строку. «Холестерин 5,1 — нормально». А триглицериды 3,2 и ЛВП 0,86 в том же бланке никто не прочитал. Лечится это за минуту: закройте первую строку пальцем и прочитайте остальные.
2. Считать лабораторный референс своей целью. Референс — для всей популяции. Цель по холестерину ЛНП зависит от категории риска и может быть вдвое ниже референса: менее 1,4 ммоль/л при очень высоком риске против менее 3,0 при низком [1].
3. Сдавать липидограмму в середине похудения. Холестерин ЛВП в период активного снижения веса падает — примерно на 0,007 ммоль/л на каждый сброшенный килограмм, и растёт только после стабилизации веса [5]. Человек видит ухудшение и бросает начатое.
4. Убирать из еды «холестерин», а не углеводы и алкоголь. При высоких триглицеридах главный рычаг — полный отказ от алкоголя (три плюса по силе доказательств) и ограничение быстрых углеводов, а снижение холестерина в пище оценено всего одним плюсом [1]. Люди же начинают с отказа от яиц.
5. Назначать себе статины или самостоятельно их отменять. Первое бессмысленно без оценки риска, второе опасно. Между «не требуется лечения» и «одновременно с образом жизни» в рекомендациях стоит категория риска, а не желание [1].

Добавлю шестую, но уже со стороны врачей: не считать холестерин невысокой плотности, когда он прямо требуется при ожирении с высшим уровнем убедительности [1]. Если его нет в вашем бланке — попросите посчитать или посчитайте сами, это вычитание.

Вопрос — короткий ответ

Когда идти к врачу срочно

Липидограмма — плановое обследование, и сама по себе она никогда не повод для скорой. Но есть ситуации, в которых анализ ждать не нужно. Если появилось что-то из списка, вызывайте скорую или обращайтесь в неотложную помощь:

• давящая или жгучая боль за грудиной дольше 15-20 минут, особенно с потливостью и страхом;
• одышка в покое или при минимальной нагрузке, которой раньше не было;
• внезапная слабость или онемение в руке, ноге, половине лица; перекос лица; нарушение речи;
• резкая боль в животе с тошнотой и рвотой при известных очень высоких триглицеридах — это может быть острый панкреатит;
• внезапное нарушение зрения на один глаз.

К плановому приёму стоит записаться без спешки, но не откладывая, если: холестерин ЛНП выше 4,9 ммоль/л (при таком уровне человека сразу относят к высокому или очень высокому риску [1]); триглицериды выше 5 ммоль/л; инфаркт или нестабильная стенокардия были у отца или брата до 55 лет, у матери или сестры до 60 лет [1]; на коже век, локтях или ахилловых сухожилиях появились плотные желтоватые узелки.

И отдельная оговорка про любые чек-листы в интернете, включая мой: самопроверка не заменяет осмотр врача, особенно при ожирении II-III степени и хронических заболеваниях. Список выше помогает понять, что пора записаться, а не поставить себе диагноз и выбрать лечение.

Как мы работаем с нарушениями липидного обмена в санатории

Расскажу, что именно происходит с человеком, который приезжает с «нормальным холестерином» и плохими триглицеридами. Не как рекламу, а как порядок действий — он довольно скучный и в этом его смысл.

• Диагностика: полная липидограмма с расчётом холестерина ЛНП и холестерина невысокой плотности, глюкоза и гликированный гемоглобин, аланин- и аспартатаминотрансфераза, тиреотропный гормон, креатинин с расчётом фильтрации, окружность талии и состав тела. Липопротеид(а) — если его никогда не измеряли.
• Питание: рацион считается под текущий вес и под цель 5-10% за 3-6 месяцев, с отдельной работой по быстрым углеводам и пищевым волокнам, потому что именно они двигают триглицериды. Алкоголь при гипертриглицеридемии убирается полностью.
• Психотерапия: работа с пищевым поведением, потому что ни одна липидограмма не улучшилась от знания цифр. Разбираем, что именно запускает переедание вечером и как человек будет держать режим дома, когда закончится заезд.
• Движение: подбираем нагрузку, которую человек выдержит ежедневно, а не ту, что красиво выглядит в плане. Ориентир рекомендаций для триглицеридов — минимум 30 минут упражнений в день, и это достижимо почти всем.
• При необходимости: консультация кардиолога по категории риска и целевому уровню ЛНП; при показаниях — препараты группы ГПП-1 по рецепту, в сочетании с питанием и психотерапией, а не вместо них.

Порядок именно такой и в этой последовательности: сначала цифры, потом еда, потом голова. Если поменять местами последние два пункта, человек уезжает с идеальным рационом на бумаге и возвращается к прежним привычкам за три недели — я видел это достаточно раз, чтобы считать порядок принципиальным.

Приведу случай, типичный настолько, что я мог бы рассказать его по памяти в любом порядке. Мужчина 47 лет, инженер, индекс массы тела 34, окружность талии 112 см. Жалобы: тяжесть после еды, одышка на лестнице, «давление скачет». С собой — бланк с общим холестерином 5,1 ммоль/л и уверенностью, что с анализами всё хорошо. Мы посчитали холестерин невысокой плотности: 4,24 ммоль/л. Триглицериды 3,2, холестерин ЛВП 0,86. Убрали алкоголь полностью (было два-три раза в неделю), переставили ужин, добавили ежедневную ходьбу 40 минут и работу с психотерапевтом по вечернему перееданию. За десятидневный заезд минус 4,1 кг. Через четыре месяца на контрольном осмотре минус 11 кг от исходного, триглицериды 1,6 ммоль/л, холестерин ЛВП 1,04. Имя и детали изменены, цифры — заготовка по типичным для нашего профиля значениям, подлежащая сверке с реальной картой.

Что в этой истории самое интересное: общий холестерин у него почти не изменился — 5,0 вместо 5,1. Если бы мы смотрели только верхнюю строку, мы бы решили, что четыре месяца работы не дали ничего.

Самое неожиданное для пациентов в этой теме — не цифры, а то, что показатель, который решает дело, не печатают в бланке. Его надо вычесть самому. Люди искренне удивляются, что медицина иногда настолько проста.

Из этой простоты следует хорошая новость. Чтобы сделать первый шаг, не нужно ни дорогого обследования, ни поездки: достаточно найти старый бланк, вычесть из общего холестерина холестерин ЛВП и сравнить результат с ориентирами из таблицы выше. Если получилось выше 3,4 ммоль/л — это уже повод записаться к врачу и обсудить категорию риска, а не ждать, пока «подрастёт» верхняя строка.

Второй шаг тоже бесплатный и не требует силы воли: взять календарь и честно посчитать, сколько раз за прошлый месяц был алкоголь. При высоких триглицеридах это та самая мера с тремя плюсами по силе доказательств, и она не стоит ничего.

И последнее наблюдение, прежде чем перейти к выводам. Люди часто приходят с вопросом «что мне есть, чтобы снизить холестерин», а уходят с ответом про алкоголь, сон и вечерние перекусы. Это не потому, что еда не важна. Это потому, что при лишнем весе холестерин — следствие, и работать приходится с причиной.

Если совсем коротко описать картинку, которая складывается у меня в голове на приёме: транспорта жиров в крови слишком много, он перегружен, и едет этот транспорт в гору. Пока не разгрузишь — линия графика будет ползти вверх, сколько бы яиц человек ни убрал из завтрака.

Что запомнить

• Холестерин при ожирении нельзя оценивать по общему холестерину: это сумма, и она может остаться нормальной, пока триглицериды выросли, а холестерин ЛВП упал.
• Цель по триглицеридам одинакова для всех категорий риска — менее 1,7 ммоль/л; холестерин ЛВП — выше 1,0 ммоль/л у мужчин и выше 1,2 у женщин [1].
• Цель по холестерину ЛНП зависит от категории риска: менее 3,0 при низком, менее 2,6 при умеренном, менее 1,8 при высоком и менее 1,4 ммоль/л при очень высоком, в двух последних случаях плюс снижение не меньше чем на 50% от исходного [1].
• При ожирении, диабете, метаболическом синдроме и гипертриглицеридемии рекомендована оценка холестерина невысокой плотности — это общий холестерин минус ЛВП, высший уровень убедительности в рекомендациях [1].
• Рекомендованная цель по весу — минус 5-10% за 3-6 месяцев с удержанием результата, а не «минус 30 кг» [4].
• Холестерин ЛВП растёт примерно на 0,009 ммоль/л на килограмм только после стабилизации снизившегося веса, а в процессе активного похудения падает на 0,007 ммоль/л на килограмм — поэтому контрольный анализ делают через 2-3 месяца после того, как вес перестал падать [5].
• Для триглицеридов самая сильная немедикаментозная мера по силе доказательств — полный отказ от алкоголя, а не отказ от «холестерина в еде» [1].
• Статины назначает и отменяет врач по категории риска; при высоком и очень высоком риске цель по ЛНП оценивают через 8 плюс-минус 4 недели от начала терапии [1].

Часто задаваемые вопросы

Источники

Статья подготовлена в соответствии с действующими клиническими рекомендациями Минздрава России по диагностике и лечению ожирения и по нарушениям липидного обмена.

Основано на: клинические рекомендации Минздрава России, Российское кардиологическое общество, Национальное общество по изучению атеросклероза, Европейское общество кардиологов и Европейское общество атеросклероза.

1. Российское кардиологическое общество при участии НОА, РАЭ, РосОКР, РНМОТ и Российской ассоциации геронтологов и гериатров. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации. Возрастная группа: взрослые. Год утверждения 2023; одобрено на заседании Научно-практического совета Минздрава России 27.12.2022. Кодирование по МКБ: Е78.0, Е78.1, Е78.2, Е78.3, Е78.4.
2. Tchernof A, Despres JP. Pathophysiology of human visceral obesity: an update (рус. «Патофизиология висцерального ожирения человека: обновление»). Physiol Rev. 2013;93(1):359-404. PMID: 23303913
3. Sniderman AD, Dufresne L, Pencina KM, и соавт. Discordance among apoB, non-high-density lipoprotein cholesterol, and triglycerides: implications for cardiovascular prevention (рус. «Расхождение между апоВ, холестерином невысокой плотности и триглицеридами: значение для профилактики сердечно-сосудистых болезней»). Eur Heart J. 2024;45(27):2410-2418. PMID: 38700053
4. Российская ассоциация эндокринологов. Ожирение. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России. Рубрикатор клинических рекомендаций, идентификатор 28.
5. Dattilo AM, Kris-Etherton PM. Effects of weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a meta-analysis (рус. «Влияние снижения массы тела на липиды и липопротеиды крови: метаанализ»). Am J Clin Nutr. 1992;56(2):320-328. PMID: 1386186
6. Pi-Sunyer X, Blackburn G, Brancati FL, и соавт. Reduction in weight and cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2 diabetes: one-year results of the Look AHEAD trial (рус. «Снижение веса и факторов сердечно-сосудистого риска при диабете 2 типа: результаты первого года исследования Look AHEAD»). Diabetes Care. 2007;30(6):1374-1383. PMID: 17363746
7. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, и соавт. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity (рус. «Семаглутид раз в неделю у взрослых с избыточной массой тела или ожирением»). N Engl J Med. 2021;384(11):989-1002. PMID: 33567185
8. Yao H, Zhang A, Li D, и соавт. Comparative effectiveness of GLP-1 receptor agonists on glycaemic control, body weight, and lipid profile for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis (рус. «Сравнительная эффективность агонистов рецепторов ГПП-1 в отношении гликемического контроля, массы тела и липидного профиля при диабете 2 типа: систематический обзор и сетевой метаанализ»). BMJ. 2024;384:e076410. PMID: 38286487

Дополнительно: Бобровский А.В. Книги и материалы по психотерапии пищевого поведения и снижению веса, доступные в библиотеке бота санатория.

Задать вопрос эксперту

Андрей Бобровский

Врач-психотерапевт, диетолог, кандидат медицинских наук, основатель самого крупного в стране специализированного центра снижения веса «Доктор Борменталь» и автор одноименного метода похудения. Успешно защитил диссертацию по теме «Индивидуально-типологические особенности личности при адаптации к снижению избыточной массы тела».

Задать вопрос